Το ξεχασμένο «Πρωτόκολλο της Διαλογής»Η διαλογή των ασθενών που θα «σωθούν»

«Τriage – Διαλογή»: είναι η διαδικασία ιεράρχησης των ασθενών με βάση τη σοβαρότητα της κατάστασής τους, ώστε να αντιμετωπιστούν όσο το δυνατόν περισσότεροι ασθενείς – προβλήματα, όταν οι πόροι δεν είναι επαρκείς για όλους.

Το «Triage» είναι η διαδικασία στην οποία υπονοούμε συμβάντα μαζικών τραυματισμών παραγνωρίζοντας ότι αντίστοιχες διαδικασίες υπάρχουν για επιδημίες, μολύνσεις από Ραδιολογικά, Βιολογικά, Χημικά, Πυρηνικά υλικά, μαζικές ψυχολογικές καταρρεύσεις, κλπ… αντικείμενο που χρήζει ειδικευμένης εκπαίδευσης και ψυχολογικής θωράκισης.

Η ιστορία της διαδικασίας αυτής αρχίζει στο Α΄ Παγκόσμιο Πόλεμο από τους υπηρετούντες στη πρώτη γραμμή των μετώπων Γάλλους Ιατρούς. Οι ρίζες της όμως βρίσκονται ένα αιώνα πίσω κατά τη διάρκεια των Ναπολεόντειων Πολέμων, όταν ο Γάλλος στρατιωτικός χειρουργός Jean Dpminique Larrey (1766- 1842), Αρχίατρος της Αυτοκρατορικής Φρουράς, συνοδεύοντας τον Ναπολέοντα Α΄ σε όλες τις μάχες έγινε πρωτεργάτης της επείγουσας παροχής πρώτων βοηθειών στο πεδίο της μάχης δημιουργώντας κινητές χειρουργικές μονάδες.

Η διαλογή των ασθενών που θα «σωθούν»

Το έγγραφο αποκαλύφθηκε στην εκπομπή «Υγεία πάνω απ΄ όλα». Για πρακτική που ήδη εφαρμόζεται στην Ιταλία κάνουν λόγο Έλληνες γιατροί στην γείτονα.

Σύμφωνα με το αποκαλυπτικό ρεπορτάζ του «ΑΝΤ1 NEWS», αντιμέτωποι με πρωτοφανή διλλήματα είναι πολλές φορές οι γιατροί.

Η Φωτεινή Γεωργίου μέσα από την εκπομπή «Υγεία πάνω απ΄ όλα» αποκαλύπτει το πρωτόκολλο που θα ισχύσει εδώ στην Ελλάδα εάν φθάσουμε σ` αυτό το ακραίο σενάριο.

■ Με αυτό το αποκαλυπτικό έγγραφο καλούνται οι Υγειονομικές υπηρεσίες να προετοιμαστούν για το αποφευκταίο σενάριο, να επιλέγουν για το ποιος ασθενής έχει προτεραιότητα στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ).
Στην Ιταλία με δυσκολία οι γιατροί στις ΜΕΘ το εφαρμόζουν ήδη.

■ Ο γιατρός Γιάννης Γκούμας, χειρούργος ουρολόγος ΜΕΘ σε νοσοκομείο του Μιλάνου μας λέει ότι: «οι ηλικιωμένοι που έχουν μια κλινική εικόνα πολύ βαριά, δυστυχώς δεν μπορούμε να τους βοηθήσουμε».

ΕΡ. Κάνετε κύριε Γκούμα αυτό που ονομάζετε σύμφωνα με την επιστημονική τεχνική «Triage» ή αυτό που ξέρουμε όλοι «Διαλογή ασθενών»;

ΑΠ. Βεβαίως, αυτό δυστυχώς πρέπει να γίνει γιατί είναι τόσο μεγάλο πρόβλημα με αυτή τη βαριά επιδημία, καθώς οι θέσεις του Συστήματος Υγείας δεν είναι άπειρες.

■ Και συνεχίζει η δημοσιογράφος λέγοντας στο βίντεο: «Συγκλονίζει η μαρτυρία του γιατρού Γιάννη Γκούμα στο Μιλάνο, που αναγκάστηκε να επιλέξει ποιος θα λάβει το φάρμακο της συμπόνιας, τη μορφίνη.

«Επιλογή» ΖΩΗΣ

«Γιατροί στην Ιταλία επιλέγουν ποιοι ασθενείς θα παίρνουν μορφίνη»… αναγράφει σε τίτλους το ρεπορτάζ στο παρακάτω σχετικό βίντεο του «ΑΝΤ1».

Δείτε το συγκλονιστικό – αποκαλυπτικό βίντεο μιας σκληρής εξομολόγησης από Έλληνα γιατρό για το ξεχασμένο «Πρωτόκολλο της Επιλογής»: (https://www.antenna.gr/watch/1367113/koronoios-to-protokollo-gia-tin-dialogi-ton-asthenon-poy-tha-sothoyn-)

Ο γιατρός κ. Γκούμας συνεχίζοντας τις συγκλονιστικές αποκαλύψεις για την «Επιλογή της Ζωής» μας λέει: «Φαντάζεστε τώρα εμείς που κάνουμε τα πάντα τόσα χρόνια για να δώσουμε ζωή και ελπίδες ακόμη και σ` αυτές τις ηλικίες, τώρα έρχεται αυτή η ίωση, αυτή η πανδημία και πρέπει να αναθεωρήσουμε ορισμένα πράγματα, που δεν είναι εύκολο και ευχάριστο.

Καμπανάκι Κινδύνου

Τον κώδωνα του κινδύνου για την αύξηση των κρουσμάτων κρούει ο καθηγητής παθολογίας, Διευθυντής στο Νοσοκομείο «ΣΩΤΗΡΙΑ», κ. Κωνσταντίνος Συρίγος, ο οποίος αποκαλύπτει στη Φωτεινή Γεωργίου ότι: «Τα κρούσματα τις επόμενες δυο εβδομάδες θα αυξηθούν λόγω ελλείψεων των θέσεων στις ΜΕΘ».

Μας ομολογεί επίσης… «Τα κρούσματα θα είναι μεγαλύτερα από τις δυνατότητες και τις υποδομές που έχουμε».

■ Ο κ. Συρίγος αντιδρά στο ενδεχόμενο επιλογής ασθενών εάν χρειαστεί να εφαρμοστεί και στη χώρα μας λέγοντας: «Αυτά είναι πρωτόγνωρα πράγματα για τους γιατρούς. Ο γιατρός έχει εκπαιδευτεί για να σώζει, για να βοηθάει, όχι για να επιλέγει ποιος θα πεθάνει».

Το ρεπορτάζ στο βίντεο του «ΑΝΤ1» τελειώνει με την έκκληση από την ιατρική κοινότητα: «Μέχρι να βρεθεί το κατάλληλο φάρμακο ή εμβόλιο, οι γιατροί ζητούν από μικρούς και μεγάλους να παραμένουν στα σπίτια τους, γιατί όπως δηλώνουν… ο κορωνοϊός δεν κάνει εξαιρέσεις».

Επιμέλεια & σύνταξη άρθρου: ΓΕΡΑΣΙΜΟΣ Μ. ΜΠΑΛΤΣΑΒΙΑΣ

Ενημερωθείτε για το «TRIAGE» σε περιπτώσεις ακραίων συμβάντων, μαζικών καταστροφών και επειγόντων περιστατικών στις παρακάτω ιστοσελίδες:

■ https://www.eaps.gr/wp-content/uploads/2015/12/START-TRIAGE.pdf

■ ΑΦΙΞΗ ΑΣΘΕΝΗ ΣΤΟ ΧΩΡΟ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ … www.moh.gov.gr › 182-diaxeirish-asthenwn

■ https://www.lawspot.gr/nomika-nea/poiniki-eythyni-ton-iatron-stin-iatriki-ton-katastrofon-me-aformi-tin-pandimia-toy

Γερμανία – Κορωνοϊός: Οδηγίες διαλογής ασθενών έχουν δοθεί στους γιατρούς

Τι αποκαλύπτει εφημερίδα – Το έγγραφο σχετικά με τη σειρά υποδοχής σε ΜΕΘ.

Οδηγίες «διαλογής» ασθενών («Triage») δίνουν στους νοσοκομειακούς γιατρούς της Γερμανίας οι επιστημονικοί σύλλογοι του κλάδου, για την περίπτωση κατά την οποία οι κλίνες στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας δεν επαρκούν προκειμένου να καλύψουν τις ανάγκες στην μάχη κατά του κορονοϊού.

Ο όρος προέρχεται από τη γαλλική λέξη «trier» που σημαίνει «ταξινομώ». Επιχειρώντας μία ιστορική αναδρομή, ο όρος θεωρείται ότι χρησιμοποιήθηκε πρώτη φορά γύρω στο 1792 από τον βαρόνο Dominique Jean Larrey, τον επικεφαλής χειρουργό της Αυτοκρατορικής Φρουράς του Ναπολέοντα. Σε αυτόν χρεώνεται ιστορικά και το πρώτο «ιπτάμενο ασθενοφόρο» (σκεπαστό βαγόνι φερόμενο από δύο άλογα για τη μεταφορά των τραυματιών από το μέτωπο της μάχης στο στρατιωτικό νοσοκομείο). Από τη γαλλική Υπηρεσία Υγείας, όχι μόνον προέκυψε η έννοια της «διαλογής», αλλά και η οργανωτική δομή που απαιτείται για τη διαχείριση του αυξανόμενου αριθμού απωλειών στις πολεμικές συγκρούσεις.

Σύμφωνα με αποκάλυψη της «Frankfurter Allgemeine Zeitung», επτά Ιατρικές Εταιρίες, μεταξύ των οποίων αυτές των Αναισθησιολόγων και των Εντατικολόγων, έχουν συντάξει έγγραφο με οδηγίες σχετικά με την σειρά υποδοχής των ασθενών στα νοσοκομεία, σε περίπτωση υπερφόρτωσής τους.

«Εάν δεν είναι πλέον εφικτό να εισαχθούν στις ΜΕΘ όλοι οι ασθενείς που βρίσκονται σε κρίσιμη κατάσταση, η κατανομή των περιορισμένων διαθέσιμων μέσων θα πρέπει να αποφασιστεί με βάση την διαλογή της ιατρικής καταστροφών», αναφέρεται στο έγγραφο και τονίζεται ότι είναι «αναπόφευκτο» να γίνει επιλογή σχετικά με το ποια άτομα θα γίνουν δεκτά στις ΜΕΘ και ποια όχι.

Όπως επισημαίνει η «FAZ», οι ειδικοί εισηγούνται ότι η Εντατική Θεραπεία δεν συνιστάται εφόσον ο ασθενής βρίσκεται σε μη αναστρέψιμη κατάσταση ή η θεραπεία είναι μάταιη, επειδή δεν αναμένεται ανάρρωση ή σταθεροποίηση του ασθενούς.

Η απόφαση, τονίζεται, θα πρέπει, εάν είναι δυνατόν, να λαμβάνεται από δύο εντατικολόγους, έναν νοσηλευτή καθώς και άλλους γιατρούς.

Παγκοσμίως, εφαρμόζονται πολλές κλίμακες διαλογής. Μάλιστα, διαφοροποιήσεις εντοπίζονται όχι μόνο μεταξύ διαφορετικών χωρών, αλλά και εντός της ίδιας χώρας. Ωστόσο τα τελευταία χρόνια εντείνεται η προσπάθεια για τη δημιουργία ενιαίων κλιμάκων διαλογής σε εθνικό και διεθνές επίπεδο, έτσι ώστε να αυξηθεί η αξιοπιστία και να περιοριστεί η μεταβλητότητα των εκτιμήσεων, με στόχο τη βελτίωση της ποιότητας στην παρεχόμενη ιατρική φροντίδα. Οι πιο συχνές κατηγορίες (Triage), οι οποίες χρησιμοποιούνται σήμερα είναι η διαλογή στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (E.D. Triage), η Στρατιωτική Διαλογή (battlefield Triage) και η Διαλογή Καταστροφών (mass casualty Triage).

Η ιεράρχηση θα πρέπει να γίνεται πάντα μεταξύ όλων των ασθενών, ανεξαρτήτως του πού βρίσκονται, γεγονός το οποίο σημαίνει ότι ακόμη και κάποιος που βρίσκεται ήδη σε ΜΕΘ, είναι πιθανό να χάσει την θέση του.

■ Οι Ιατρικές Εταιρίες τονίζουν πάντως εμφατικά ότι δεν επιτρέπεται να γίνεται καμία ιεράρχηση με βάση την ηλικία ή «κοινωνικά κριτήρια».

Οι δύσκολες επιλογές των γιατρών στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας

Mε θλίψη, αλλά και σιγουριά, αφαίρεσα πρόσφατα τους αναπνευστικούς σωλήνες από τρεις ασθενείς μου στη μονάδα εντατικής θεραπείας.

JESSICA NUTIC ZITTER* / THE NEW YORK TIMES

Σαν εντατικολόγος, έχω εκπαιδευτεί να σώζω ζωές. Παρ’ όλα αυτά για κάποιους από τους ασθενείς μου δεν υπάρχει σωτηρία. Και παρότι μπορώ να χρησιμοποιήσω τα τεχνάσματα της δουλειάς μου για να κρατήσω το σώμα τους σε λειτουργία, αρκετοί από αυτούς δεν θα καταφέρουν ποτέ να αποκτήσουν ξανά μια ποιότητα ζωής την οποία οι ίδιοι, ή ο οποιοσδήποτε, θα ήταν διατεθειμένοι να αποδεχθούν.

Εκπαιδεύτηκα να χρησιμοποιώ πολύπλοκες και εξελιγμένες μεθόδους για να σώζω ανθρώπους, ακόμα και στο χείλος του θανάτου. Παρ’ όλα αυτά, ποτέ δεν έμαθα πώς να βοηθώ τους ασθενείς μου να πεθάνουν.

Γνωρίζω απέξω τα κλινικά νοσηλευτικά πρωτόκολλα που σχεδιάστηκαν για να σώζουν ζωές και είμαι σίγουρη πια, έπειτα από χρόνια σε αυτή τη δουλειά, ότι υπάρχει ανάγκη να συσταθεί ένα νοσηλευτικό πρωτόκολλο θανάτου.

Μέχρι τις αρχές του 20ού αιώνα, ο θάνατος ήταν ένα γεγονός τόσο φυσικό όσο και η γέννηση. Ηταν αναμενόμενος, αποδεκτός και πλαισιωνόταν από τελετουργίες. Χωρίς εκπλήξεις, χωρίς άρνηση, χωρίς πανικούς. Οταν ερχόταν η ώρα του, τα βήματα ακολουθούνταν με έναν οικείο τρόπο και καθένας είχε τον ρόλο του. Οι ασθενείς διατηρούνταν καθαροί και σε όσο το δυνατόν πιο άνετες συνθήκες, μέχρι την τελευταία τους πνοή.

Σε αυτή την εποχή όμως της τεχνολογικής μαγείας, οι γιατροί έχουν μάθει πως πρέπει να κάνουν ό,τι είναι δυνατό για να αποτρέψουν τον θάνατο.

Αρνούμαστε να περιμένουμε παθητικά την τελευταία πνοή του ασθενούς, και αντ’ αυτού φουσκώνουμε με αέρα ένα σώμα που πεθαίνει, ως μια δική μας τελετουργία παράτασης της ζωής. Δεν υπάρχει ούτε αποδοχή ούτε προετοιμασία γι’ αυτή την καίρια υπαρξιακή στιγμή, η οποία έρχεται, συχνά απροσδόκητα, μέσα σε ένα ξέσπασμα πανικού και αγωνίας.

Εμείς οι γιατροί χρειάζεται να ξαναμάθουμε την αρχαία τέχνη του θανάτου και είναι δύο τα βασικά βήματα που πρέπει να ακολουθήσουμε. Το πρώτο είναι η αποδοχή ότι ήρθε η ώρα να αλλάξει η πορεία της φροντίδας, ενώ το δεύτερο είναι κατά βάση τεχνικής φύσεως.

Οσον αφορά τους τρεις ασθενείς μου στα αναπνευστικά μηχανήματα, ενημέρωσα τις οικογένειές τους ότι οι αγαπημένοι τους άρχισαν να πεθαίνουν. Ακολούθησε η συνηθισμένη δυσπιστία. «Δεν μπορεί να γίνει μια εγχείρηση για να σωθεί;». «Δεν έχετε συναντήσει παρόμοια περιστατικά στα οποία συνέβη ένα θαύμα;».

Εξήγησα ότι ο εγκέφαλος των αγαπημένων τους έχει υποστεί τόσες βλάβες που δεν θα ξαναμιλήσουν ποτέ, δεν θα ξαναφάνε, δεν θα ξαναγκαλιάσουν ή θα αναγνωρίσουν την οικογένειά τους.

Εξήγησα πως αν συνεχίσουμε να αναπνέουμε εμείς γι’ αυτούς, θα εξαρτώνται από εμάς για οποιαδήποτε φροντίδα, μπάνιο ή φαγητό, και πως θα αρχίσουν να αναπτύσσουν τη μία λοίμωξη μετά την άλλη, πεθαίνοντας τελικά ενώ βρίσκονται ακόμα σε μηχανική υποστήριξη. Στο τέλος, και οι τρεις οικογένειες αποφάσισαν να αφαιρεθούν οι αναπνευστικοί σωλήνες.

Εδώ ξεκινά το τεχνικό μέρος. Για κάθε έναν από τους τρεις ασθενείς, προετοίμασα την ομάδα μου για να εφαρμόσει ένα πρωτόκολλο θανάτου.

Ανέθεσα στον έναν να χειριστεί τον αναπνευστήρα, στον άλλο να χορηγήσει φαρμακευτική αγωγή για τη δύσπνοια, ενώ στον τρίτο να φέρει καρέκλες και χαρτομάντιλα για την οικογένεια. Εγώ ανέλαβα τις οικογένειες. Σαν μια δασκάλα ανώδυνου τοκετού, εξήγησα πώς είναι ο θάνατος, τους προετοίμασα για οποιαδήποτε πιθανή αλλαγή στην όψη του ασθενούς ή πιθανές κινήσεις ή ήχους, ώστε να μην υπάρχουν εκπλήξεις.

Ζήτησα από τις οικογένειες να μείνουν έξω από το δωμάτιο, ενώ εμείς προετοιμάζαμε τον ασθενή για την αφαίρεση του αναπνευστήρα. Οι νοσοκόμες καθάρισαν τα πρόσωπα των ασθενών με χλιαρό νερό, τακτοποίησαν τα μαλλιά τους, ίσιωσαν τα ρούχα τους κάτω από τα σεντόνια και έφτιαξαν τους καθετήρες ώστε να μην είναι σε κοινή θέα.

Στη συνέχεια, η θεραπεύτρια αποσυνέδεσε τον ασθενή από την αναπνευστική υποστήριξη και αφού έγινε αναρρόφηση στους αεραγωγούς, οι οικογένειες εισήλθαν στο δωμάτιο. Καρέκλες είχαν τοποθετηθεί γύρω από το κρεβάτι, ενώ εμείς αποσυρθήκαμε από τον κύκλο και σταθήκαμε παράμερα σε περίπτωση που ο ασθενής χρειαστεί ιατρική υποστήριξη.

Στάθηκα στο πίσω μέρος του δωματίου και με χειρονομίες και μονολεκτικές οδηγίες συντόνιζα την ομάδα, ώστε για παράδειγμα να χορηγηθεί μία ακόμα δόση μορφίνης όταν η αναπνοή βάραινε ή να γίνει μία γρήγορη αναρρόφηση στον καθετήρα για να απομακρυνθούν οι εκκρίσεις.

Από τους τρεις ασθενείς, ο ένας πέθανε στη μονάδα εντατικής θεραπείας μέσα σε μία ώρα από την αποσύνδεση του αναπνευστήρα. Ενας άλλος έζησε για μερικές ακόμα ημέρες στο νοσοκομείο, κάτω από παρακολούθηση και προσεκτική μεταχείριση. Ο τρίτος επέστρεψε στο σπίτι του, με κατ’ οίκον νοσηλεία και πέθανε εκεί γαλήνια την επόμενη εβδομάδα, πλαισιωμένος από συγγενείς και φίλους.

Ενα πρωτόκολλο θανάτου στα νοσοκομεία είναι όσο απαραίτητο και ένα κλινικό νοσηλευτικό πρωτόκολλο. Πρέπει να θεσπιστεί, να εφαρμοστεί, ενώ οι γιατροί να το διδάσκονται, να το εξασκούν και να πιστοποιούνται.
Διότι το να βοηθάς τους ασθενείς να πεθάνουν χρειάζεται τόση εξειδίκευση και τεχνική όσο και να τους βοηθάς να ζήσουν.

  • Η κ. Jessica Nutik Zitter είναι γιατρός στο Ιατρικό Κέντρο Αλαμέντα, στο Οουκλαντ της Καλιφόρνιας και πιστοποιημένη σε θέματα εντατικής και παρηγορητικής θεραπείας.

Ποινική ευθύνη των ιατρών στην Ιατρική των Καταστροφών – Με αφορμή την πανδημία του κορωνοϊού

Η διαδικασία του διαχωρισμού ασθενών, γνωστή ως «Triage» και η ιατρική ευθύνη σε περίπτωση κατάταξης των θυμάτων (νοσούντων) στο ίδιο επίπεδο.

Άγκυ Σπ. Λιούρδη, Επίκουρη Καθηγήτρια Ποινικού Δικαίου και Ποινικής Δικονομίας Νομικής Σχολής ΕΚΠΑ*

Εισαγωγικές παρατηρήσεις

Μετά την έξαρση της επιδημίας του κορωνοϊού σε παγκόσμιο επίπεδο, η συγκεκριμένη αναφορά κρίνεται κατά τη γνώμη μου απαραίτητη. Ήδη υπάρχει σχετικό κεφάλαιο και οι σχετικές βιβλιογραφικές παραπομπές στο βιβλίο μου «Ιατρική Ποινική Ευθύνη – Γενικές έννοιες και Ειδικά Ζητήματα, εκδόσεις ΝΟΜΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΘΗΚΗ, 2014».

■ Ως ιατρική των καταστροφών νοείται εκείνο το τμήμα της ιατρικής επιστήμης που ασχολείται με την αναγνώριση και την ιατρική αντιμετώπιση επειγόντων περιστατικών με πολυάριθμα θύματα μετά από φυσικές ή ανθρωπογενείς μαζικές καταστροφές.

■ Ως «καταστροφή» χαρακτηρίζεται μια κατάσταση κατά την οποία σε μικρό χρονικό διάστημα προκύπτει μεγάλος αριθμός θυμάτων σε σχέση με τις τρέχουσες δυνατότητες ενός συστήματος να τα περιθάλψει. Βασικό χαρακτηριστικό των καταστάσεων αυτών είναι το στοιχείο της «μαζικότητας».

Οι καταστάσεις καταστροφών θέτουν σε δοκιμασία τα όρια της κλασικής ιατρικής, δημιουργώντας αμηχανία και ανασφάλεια. Χαρακτηριστικά παραδείγματα τέτοιων καταστάσεων αποτελούν περιστατικά όπως το τρομοκρατικό χτύπημα στο Μάντσεστερ της Αγγλίας, τα τρομοκρατικά χτυπήματα στη μουσική σκηνή Μπατακλάν στο Παρίσι, στη Νίκαια της Γαλλίας, στο αεροδρόμιο «Ατατούρκ» στην Κωνσταντινούπολη, στο μετρό και το αεροδρόμιο των Βρυξελλών.

■ Άλλα παραδείγματα καταστροφής ανθρωπογενών παραγόντων αποτελεί η έκρηξη στο πυρηνικό εργοστάσιο του Τσέρνομπιλ, το περιστατικό του Νορβηγού μακελάρη Μπρέιβικ, και η «επέλαση» επιδημίας – πανδημίας, όπως δυστυχώς συμβαίνει σήμερα παγκοσμίως επικινδύνων ιών με συχνά θανατηφόρα αποτελέσματα, όπως αυτό του «κορωνοϊού».
Παράδειγμα καταστροφής από φυσικά αίτια είναι η σχεδόν ολική ισοπέδωση του χωριού Αματρίτσε από τον καταστροφικό σεισμό που έπληξε την κεντρική Ιταλία τον περασμένο χρόνο, το τσουνάμι του 2011 στην Ιαπωνία που προκάλεσε και την μετέπειτα έκρηξη στο πυρηνικό εργοστάσιο της Φουκοσίμα κ.ά.

Τέτοιες καταστάσεις αφορούν φυσικά και στην Ελλάδα, όπου τα τελευταία χρόνια παρατηρείται αύξηση ορισμένων φυσικών καταστροφών (π.χ. πλημμύρες, πυρκαγιές), χωρίς όμως να λείπουν και οι ανθρωπογενείς τοιαύτες, που οφείλονται στις μαζικές μετακινήσεις πληθυσμών ή σε αμέλεια των υπαιτίων.

Σήμερα όμως ερχόμαστε να αντιμετωπίσουμε πλέον και στη χώρα μας στο πλαίσιο της Ιατρικής των Καταστροφών τη συγκεκριμένη «επέλαση» της επιδημίας του κορωνοϊού, από την οποία ήδη θρηνούμε θύματα και τα κρούσματα κάθε μέρα αυξάνονται.

Μεγάλο πρόβλημα λοιπόν αποτελεί η ιατρική αντιμετώπιση όλων των κρουσμάτων ειδικά τη στιγμή που η ιατρική αντιμετώπιση ειδικά στις ΜΕΘ θα είναι δύσκολη λόγω του μεγάλου αριθμού των ασθενών, τους οποίους οι ήδη υπάρχουσες ΜΕΘ αδυνατούν να εξυπηρετήσουν.

■ Συνεπώς και στη χώρα μας πλέον ανακύπτουν στην ιατρική επιστήμη τα αυτά ζητήματα και διλήμματα σχετικά με την αντιμετώπιση αυτών των «μαζικών θυμάτων» λόγω της επιδημίας.

Γενικοί κανόνες της «ιατρικής των καταστροφών»

Οι ιατροί, που θα σπεύσουν στο σημείο της καταστροφής, θα πρέπει:

α) να εκτιμήσουν την κατάσταση, ήτοι το είδος του συμβάντος, τον αριθμό των θυμάτων και τη βαρύτητα των κακώσεών τους

β) να προβούν σε αναγνώριση των κακώσεων, να εκτιμηθούν δηλαδή τα ιατρικά προβλήματα των θυμάτων

γ) να προβούν σε διαλογή των θυμάτων

δ) να προχωρήσουν στην αντιμετώπιση των κακώσεων των θυμάτων και…

ε) να γίνει διακομιδή, δηλαδή η μεταφορά των θυμάτων στον κοντινότερο και καταλληλότερο υγειονομικό σχηματισμό με το ταχύτερο και ασφαλέστερο μέσο.

Κριτήρια

Το βασικό ζήτημα που ανακύπτει είναι ο εντοπισμός από τον ιατρό εκείνων των ασθενών που χρήζουν άμεσης παροχής ιατρικών υπηρεσιών.

Στη διεθνή βιβλιογραφία έχει αποτυπωθεί έντονος επιστημονικός προβληματισμός σε σχέση ακριβώς με εκείνο το στοιχείο ή την ιδιότητα που θα μπορούσε να βαρύνει ως κριτήριο για να προβεί κανείς στην επιλογή των θυμάτων, που χρήζουν άμεσης βοήθειας και άρα για την προτεραιότητα που πρέπει να δοθεί στις αντίστοιχες ιατρικές πράξεις.

■ Ένα από τα κριτήρια που έχει προταθεί από τη θεωρία είναι εκείνο της ηλικίας του θύματος. Σε όμοιο δηλαδή κίνδυνο (ζωής ή υγείας) θα πρέπει ο ιατρός να προτιμήσει να σώσει το νεότερο ηλικιακά άτομο.

■ Η συγκεκριμένη πρόταση γίνεται δεκτή από μεγάλο μέρος της ιατρικής επιστήμης αλλά βρίσκει υποστηρικτές και στη νομική θεωρία. Κατά την άποψή μου το κριτήριο αυτό θα πρέπει να απορριφθεί. Η αξία της ζωής ως απόλυτο αγαθό δεν φθίνει με την πάροδο του χρόνου. Κατά συνέπεια καθίστανται – από συνταγματική τουλάχιστον άποψη – ανεπίτρεπτες τέτοιου είδους σταθμίσεις της αξίας της ανθρώπινης ζωής.

■ Εκτός αυτού, τυχόν υιοθέτηση του σχετικού κριτηρίου από τον νόμο θα οδηγούσε σε βάναυση προσβολή της απόλυτης προστασίας της αξίας του ανθρώπου, αφού στην πράξη θα κατέληγε να παρέχει κατά προτεραιότητα ιατρικές υπηρεσίες στους νεότερους, ακόμα κι αν οι μεγαλύτεροι σε ηλικία είχαν τις ίδιες πιθανότητες σωτηρίας. Θα εθεωρείτο με άλλα λόγια, κατ’ αποτέλεσμα, ως υποδεέστερης αξίας η ζωή των ατόμων της τρίτης ηλικίας.

Επιπλέον, σύμφωνα με το άρθρο 5 παρ. 5 Σ, το δικαίωμα στην υγεία και κατ’ επέκταση στη λήψη ιατρικής φροντίδας είναι αναπαλλοτρίωτο και ανεπίδεκτο παραίτησης. Θα πρέπει δε να ληφθεί υπόψη το γεγονός, που ούτε από την ιατρική επιστήμη αμφισβητείται, ότι ενδέχεται πολλές φορές να μην ταυτίζονται οι μεγαλύτερες πιθανότητες επιβίωσης με τη μικρότερη ηλικία.

■ Άλλο κριτήριο που προτάθηκε είναι εκείνο του κοινωνικού ρόλου των κινδυνευόντων θυμάτων. Σύμφωνα μ’ αυτό, προτεραιότητα έχει η διάσωση ενός καθηγητή Πανεπιστημίου από έναν άνεργο, ή μιας μητέρας από μια γυναίκα χωρίς παιδιά.

Θα λέγαμε ότι και εδώ παρουσιάζεται ο ίδιος «χρησιμοθηρικός» χαρακτήρας με το προηγούμενο κριτήριο, αφού αποβλέπει στη διατήρηση της ζωής που αποφέρει για την κοινωνία μεγαλύτερο συνολικό όφελος.

Έρχεται λοιπόν και αυτό σε ευθεία παραβίαση με την απόλυτη προστασία της ανθρώπινης αξίας, αλλά και με την ελευθερία ανάπτυξης της προσωπικότητας (άρθρο 5 παρ. 1, 2 Σ) και την προστασία της ιδιωτικής ζωής (άρθρο 9 παρ. 1 εδ. β Σ). Αν ακολουθείτο το παραπάνω κριτήριο στη «διαλογή» και παραγκωνίζονταν εκείνοι που δεν είχαν π.χ. λευκό ποινικό μητρώο, η παραπάνω ενέργεια – ή πιο σωστά παράλειψη – θα ισοδυναμούσε με επαναφορά της θανατικής ποινής και θα ερχόταν σε ευθεία αντίθεση με το άρθρο 3 ΕΣΔΑ. Η σχέση ιατρού – ασθενούς βασίζεται στην αμοιβαία εμπιστοσύνη, η οποία θα διαρραγεί, αν ξαφνικά ο ιατρός αναγορευθεί σε θεματοφύλακα του αποδεκτού από την κοινωνία τρόπου συμπεριφοράς και συμβίωσης.

Ένα επιπλέον προτεινόμενο κριτήριο είναι εκείνο της χρονικής προτεραιότητας, το οποίο εναρμονίζεται με την αρχή «prior tempore potior jure – πρότερος κατά χρόνον ισχυρότερος κατά δικαίωμα». Το κριτήριο αυτό υιοθετείται και στον ν. 3984/2011 «Δωρεά και μεταμόσχευση οργάνων και άλλες διατάξεις». Ωστόσο, και αυτό το κριτήριο είναι προβληματικό. Τούτο διότι αν εφαρμοζόταν θα οδηγούσε σε πλήρη παράβλεψη της πολυμορφίας που εμφανίζουν τα περιστατικά συγκεκριμένης «καταστροφής» (μαζικού ατυχήματος).

Η εν λόγω παράβλεψη με τη σειρά της θα είχε ως αποτέλεσμα να παρέχεται κατά προτεραιότητα ιατρική φροντίδα σε ασθενή του οποίου η κατάσταση της υγείας του επιτρέπει την αναβολή, επειδή είχε απλώς την «τύχη» να εντοπισθεί νωρίτερα από τις ομάδες διάσωσης σε σχέση με άλλον βαρύτερα τραυματισμένο.

«Triage»

Κρατούσα είναι η άποψη ότι πρωταρχικό κριτήριο είναι η δυνατότητα διασώσεως σε συνδυασμό με την επικινδυνότητα της καταστάσεως των θυμάτων.

Η διαδικασία του διαχωρισμού είναι γνωστή ως «Triage».

Η τεχνική του «Triage» προήλθε από τη λεγόμενη πολεμική ιατρική. Στο πέρας, όμως, των χρόνων αποδεσμεύτηκε από την κατ’ αποκλειστικότητα σύνδεσή της με αυτήν και πλέον εφαρμόζεται και στην «ιατρική των καταστροφών», όπως την ορίζουμε σήμερα.

■ Βασικός στόχος του «διαχωρισμού» («Triage») είναι η επιβίωση των κατά το δυνατόν περισσοτέρων ανθρώπων και όχι απλώς η επέμβαση σε όσο το δυνατόν περισσότερα περιστατικά.

Σε πρώτο επίπεδο δηλαδή στόχος είναι η διασφάλιση της «επιβίωσης» των βαρέων περιστατικών – ατόμων που διατρέχουν κίνδυνο ζωής – και στη συνέχεια η παροχή βοήθειας σε άτομα με σαφώς ελαφρότερες σωματικές βλάβες.

Κατά την αποτίμηση της επιτυχίας του εγχειρήματος συνεκτιμάται η μη επιδείνωση – τουλάχιστον σε μη αναστρέψιμο βαθμό – της κατάστασης των άλλων θυμάτων, αλλά και ο αριθμός των ατόμων που προβλέπεται ότι μπορούν να σωθούν.

Έτσι δεν κρίνεται σκόπιμο να εστιάζει την προσοχή του ο ιατρός στις περιπτώσεις των ιδιαιτέρως βαρέων τραυμάτων, όταν αυτά δεν έχουν προοπτική βελτίωσης – τουλάχιστον όχι στον τόπο της καταστροφής ή του ατυχήματος. Και αυτό διότι πρωταρχικός στόχος του «διαχωρισμού» είναι η εξασφάλιση της επιβίωσης σύμφωνα με τις εξής ειδικότερες αρχές:

α) η διάσωση της ζωής προηγείται της διάσωσης του άκρου και…

β) προτεραιότητα αντιμετώπισης έχουν οι περιπτώσεις ασφυξίας και μεγάλης αιμορραγίας.

Προς τούτο, επιβάλλεται να οριοθετείται η περιοχή γύρω από το συμβάν σε τρεις ζώνες:

α) τη ζώνη κινδύνου,

β) τη ζώνη ελέγχου – «διαχωρισμού» και…

γ) τη ζώνη πρόσβασης, προκειμένου να εκμηδενίζεται η πιθανότητα να μη γίνουν αντιληπτά ορισμένα θύματα λόγω της εκτάσεως της επισυμβάσης καταστροφής λ.χ. διότι ευρίσκονται διασκορπισμένα σε ευρύτερη περιοχή, ή έχουν απομακρυνθεί από τον τόπο του συμβάντος.

Ήδη στην πρώτη ζώνη (ζώνη κινδύνου) λαμβάνει χώρα ένα πρώτο στάδιο «διαχωρισμού». Αποφασίζεται δηλαδή ποιο από τα θύματα χρειάζεται άμεση σωστική αντιμετώπιση (π.χ. θύματα με ασφυξία ή με έντονη αιμορραγία).

■ Ο υπεύθυνος για τον «διαχωρισμό» προβαίνει σε μια αρχική εκτίμηση της καταστάσεως μετά από μια πρόχειρη εξέταση των θυμάτων ταυτόχρονα ορίζει εκείνους από το προσωπικό που θα ξεκινήσουν τις ενέργειες άμεσης αντιμετώπισης, όπου βέβαια αυτή απαιτείται.

Επισημαίνεται ότι σε αυτή τη ζώνη ο «διασώστης» δεν οφείλει να αντιμετωπίζει ξεχωριστά τις ιατρικές ανάγκες του κάθε θύματος αλλά αντίθετα να εξετάζει όλα τα θύματα, ώστε να αποκτήσει μια κατά το δυνατόν καλλίτερη εικόνα της καταστάσεως.

Ακόμα όμως και όταν ο «διασώστης» έχει ολοκληρωμένη εικόνα της καταστάσεως, ορισμένες φορές η άμεση αντιμετώπιση δεν καθίσταται δυνατή στην πρώτη ζώνη (ζώνη κινδύνου) λόγω φερ’ ειπείν της σπάνεως των διαθέσιμων «διασωστών».

■ Ο επόμενος «διαχωρισμός» εφαρμόζεται στη ζώνη ελέγχου (δεύτερη ζώνη). Εδώ λαμβάνει χώρα ο λεγόμενος «προχωρημένος διαχωρισμός» («προχωρημένο Triage»).

Κατ’ αυτόν κατηγοριοποιούνται οι ασθενείς σε εκείνους που χρειάζονται άμεση ιατρική συνδρομή, βοήθεια και μεταφορά σε νοσοκομειακή μονάδα και σε εκείνους με μικρότερης σημασίας τραύματα.

Τα «χρώματα του πεπρωμένου»

Αυτός ο «διαχωρισμός» γίνεται σε τέσσερα επίπεδα με τη χρήση συγκεκριμένων χρωμάτων (τα λεγόμενα «χρώματα του πεπρωμένου»).

• Στο πρώτο επίπεδο, που συμβολίζεται με κόκκινο χρώμα, ανήκουν όσοι τραυματίες χρήζουν άμεσης περίθαλψης λόγω κινδύνου ζωής. Αυτοί δηλαδή πρέπει να δεχτούν ιατρική βοήθεια κατά προτεραιότητα ήδη στον τόπο της καταστροφής, αφού διαφορετικά κατά πάσα πιθανότητα θα πεθάνουν ήδη κατά τη μεταφορά τους σε νοσοκομειακή μονάδα.

• Στο δεύτερο επίπεδο, που συμβολίζεται με κίτρινο χρώμα εντάσσονται βαριά περιστατικά για τα οποία είναι αδύνατη η αντιμετώπισή τους από τον παρόντα στον τόπο του συμβάντος ιατρό και επιβάλλεται η μεταφορά τους κατά προτεραιότητα στο νοσοκομείο. Η μεταφορά τους δεν μπορεί να καθυστερήσει πάνω από μία ώρα.

• Στο τρίτο επίπεδο, που συμβολίζεται με πράσινο χρώμα εντάσσονται οι περιπτώσεις τραυματιών, που τα τραύματά τους χαρακτηρίζονται μεσαία έως ελαφρά. Αυτή η κατηγορία μπορεί να αντιμετωπιστεί τόσο από το βοηθητικό προσωπικό που βρίσκεται επί τόπου όσο και από τους τυχόν εθελοντές, που έσπευσαν να βοηθήσουν. Η μεταφορά τους στο νοσοκομείο μπορεί να καθυστερήσει έως και τρεις ώρες.

• Στο τέταρτο και τελευταίο επίπεδο, που συμβολίζεται είτε με γκρι είτε με μπλε είτε με μαύρο χρώμα, εντάσσονται εκείνες οι περιπτώσεις των τραυματιών, για τους οποίους δεν υπάρχει καμιά ελπίδα, οι θανάσιμα τραυματισμένοι, για τους οποίους η οποιαδήποτε ιατρική πράξη στερείται προοπτικής επιτυχίας.

Σε αυτές τις περιπτώσεις οποιαδήποτε ιατρική ενέργεια αναβάλλεται, με το σκεπτικό ότι αν ο ιατρός ασχοληθεί με αυτές τις κατά τεκμήριο «χαμένες περιπτώσεις» ασθενών (θυμάτων), αυτή η «μάταιη» ενασχόλησή του θα έχει ως αποτέλεσμα την παραμέληση άλλων θυμάτων με πολύ μεγαλύτερες πιθανότητες επιβίωσης.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι οι αρχές που διέπουν τον «διαχωρισμό» (Triage) δεν έχουν αποτυπωθεί σε κάποιο νομοθέτημα αλλά σε διακηρύξεις του Παγκοσμίου Ιατρικού Συνδέσμου και εν γένει ανήκουν στους Κώδικες Δεοντολογίας των Ιατρικών Συλλόγων των περισσοτέρων χωρών, χωρίς όμως να έχουν δεσμευτική νομική ισχύ. Σχετική ρύθμιση στη χώρα μας προβλέπεται στα άρθρο 9 παρ. 5 και 15 ΚΙΔ.

■ Ειδικότερα, στην τελευταία διάταξη απαριθμούνται οι παράγοντες που πρέπει να συνεκτιμήσει ο ιατρός όταν περιέρχεται σε κατάσταση συγκρούσεως καθηκόντων, οι οποίοι είναι:

α) η ιατρική επιστημονική γνώση,

β) η σύγκριση των εννόμων αγαθών που διακυβεύονται,

γ) ο απόλυτος σεβασμός της ανθρώπινης ζωής και αξιοπρέπειας καθώς και…

δ) η συνείδηση του ιατρού ότι επιτελεί λειτούργημα, όπως ορίζεται στο άρθρο 2 παρ. 1 ΚΙΔ.

Από τους ανωτέρω παράγοντες, νομικά σημαντικοί στο πλαίσιο της ιατρικής των καταστροφών, μνεία της οποίας γίνεται στο άρθρο 9 παρ. 5 ΚΙΔ, είναι πρώτον η σύγκριση των εννόμων αγαθών που διακυβεύονται και δεύτερον, ο απόλυτος σεβασμός της ανθρώπινης ζωής και αξιοπρέπειας.

Περιθώριο για στάθμιση και κατανομή των θυμάτων σε επίπεδα προτεραιοτήτων επιτρέπει μόνο η σύγκριση των εννόμων αγαθών που βρίσκονται σε κίνδυνο. Ωστόσο, όταν όλα τα θύματα διατρέχουν κίνδυνο ζωής, τότε δεν τίθεται θέμα αξιολογικής στάθμισης διαφορετικών εννόμων αγαθών.

Στις περιπτώσεις αυτές ο ιατρός βρίσκεται σε αδιέξοδο. Στο στάδιο αυτό κατευθυντήριο ρόλο μπορούν να έχουν μόνο οι ήδη διατυπωμένες από την ιατρική επιστήμη αρχές του «διαχωρισμού» (Triage).

■ Οι επικριτές, πάντως, του «διαχωρισμού» δεν δίστασαν να τον παραλληλίσουν με τις ρατσιστικές κατηγοριοποιήσεις των στρατοπέδων συγκεντρώσεως στον Β΄ Παγκόσμιο Πόλεμο.

Αρκετοί, επίσης, επισήμαναν την ομοιότητά του με την προβληματική της ευθανασίας και την κατ’ ουσίαν εκμηδένιση του εννόμου αγαθού της ανθρώπινης ζωής των ατόμων με σοβαρά προβλήματα υγείας.

■ Περαιτέρω, οι πολέμιοι του συστήματος αυτού θεωρούν ότι τα θύματα των καταστροφών ανεπίτρεπτα εξισώνονται με θύματα πολέμου, με αποτέλεσμα η ιατρική των καταστροφών να θεωρείται ως «μεταμφιεσμένη εξέλιξη της ιατρικής του πολέμου» («getarnte Weiterentwicklung der Kriegsmedizin») άλλως ως «στρατιωτικοποίηση του συστήματος υγείας» («Militarisierung des Gesundheitswesens»).

■ Αντίθετα, όμως, στον ιατρικό κόσμο υποστηρίζεται και ορθώς η αναγκαιότητα του «διαχωρισμού» («Triage»), με το σκεπτικό ότι χωρίς αυτόν θα επικρατούσαν τέτοιες συνθήκες στον τόπο της «καταστροφής», ώστε να καθίσταται αδύνατη η αξιοποίηση του διαθέσιμου ιατρικού δυναμικού. Η αδυναμία αξιοποίησής του θα οδηγούσε αναπόφευκτα στην επιδείνωση της υγείας περισσοτέρων θυμάτων.

Ιατρική Ευθύνη σε περίπτωση κατάταξης των θυμάτων (νοσούντων) στο ίδιο επίπεδο

■ Όταν, όμως, σύμφωνα με τις εν λόγω αρχές, επιτάσσεται η κατάταξη των θυμάτων στο ίδιο επίπεδο και δη στο κίτρινο ή κόκκινο χρώμα του πεπρωμένου, οι επιλογές που θα κάνει εντός του επιπέδου αυτού ο ιατρός θέτουν ζήτημα ποινικής του ευθύνης.

Στην περίπτωση αυτή ο ιατρός βαρύνεται με το καθήκον περίθαλψης και επομένως σωτηρίας περισσότερων θυμάτων, που αντιμετωπίζουν όλοι ισοδύναμο κίνδυνο ζωής. Αντικειμενικά, όμως, μπορεί να διασώσει ορισμένους ή μόνον έναν από αυτούς.

■ Σε αυτή την περίπτωση βρισκόμαστε ενώπιον μιας σύγκρουσης περισσοτέρων καθηκόντων παροχής βοήθειας σε ανθρώπους που διατρέχουν κίνδυνο ζωής, δηλαδή περισσοτέρων καθηκόντων ενέργειας του ιατρού.

Στη συγκεκριμένη περίπτωση που κατά κανόνα συγκρούονται δύο ισοδύναμα καθήκοντα – αυτά της προστασίας της ανθρώπινης ζωής – ο ιατρός, ως φορέας των συγκρουόμενων καθηκόντων φέρει το βάρος καταρχήν της ηθικής ευθύνης για την προσβολή του μη εκπληρωθέντος καθήκοντος που έχει ως αποτέλεσμα την απώλεια ανθρώπινης ζωής.

Πολύ εύστοχα σχετικές περιπτώσεις έχουν χαρακτηριστεί και από την ποινική θεωρία ως περιπτώσεις «τραγικού ηθικού διλήμματος».

Η συγκεκριμένη κατάσταση του «τραγικού ηθικού διλήμματος» περιλαμβάνει τα εξής χαρακτηριστικά στοιχεία.

• Πρώτον, έναν κοινό κίνδυνο, ο οποίος απειλεί όλους όσους έχουν ανάγκη βοήθειας στον ίδιο βαθμό ταυτόχρονα, ούτως ώστε να μπορεί κανείς να μιλήσει για κατάσταση «σωρευτικής κοινότητας ισοδυνάμου κινδύνου».

• Δεύτερον, η εκπλήρωση του καθήκοντος βοήθειας ως προς ορισμένους από τους ασθενείς που κινδυνεύουν συνιστά ως προς τους υπόλοιπους (θυσιαζόμενους) παράλειψη σωστικής ενέργειας. Η συμπεριφορά του συγκεκριμένου φορέα των συγκρουόμενων καθηκόντων μπορεί να χαρακτηριστεί από ποινικής σκοπιάς ως προσβολή της ζωής που τελείται όχι με ενέργεια αλλά με παράλειψη. Η συμπεριφορά επομένως του ιατρού ως προς τους ασθενείς που «θυσιάστηκαν» συνιστά ακριβέστερα «εγκατάλειψη στη μοίρα τους».

• Τρίτον, εναπόκειται στον ιατρό, ως φορέα των ισοδύναμα συγκρουόμενων καθηκόντων, να επιλέξει τους ασθενείς που θα βοηθήσει και αυτούς που θα αφήσει αβοήθητους.

Η αναζήτηση λύσης του υπό συζήτηση «τραγικού ηθικού διλήμματος» δεν μπορεί να βασίζεται στην «ποιοτική» ή «ποσοτική» στάθμιση της ανθρώπινης ζωής.

Από την άλλη πλευρά ο απόλυτος σεβασμός προς την ανθρώπινη ζωή και η άρνηση να προξενήσει κανείς με οποιοδήποτε τρόπο και σε οποιονδήποτε άνθρωπο βλάβη της ζωής του θα ακύρωνε την επιλεκτική παροχή βοήθειας εκ μέρους του ιατρού και θα τον οδηγούσε σε αδράνεια με αποτέλεσμα να μη παρέχεται τελικά βοήθεια σε κανέναν. Με τον τρόπο αυτό η ανθρώπινη ζωή θα αφανιζόταν χάριν του σεβασμού προς αυτήν ταύτην την αξία της.

Στη συγκεκριμένη υπό εξέταση περίπτωση βρισκόμαστε μπροστά σε μια αδιέξοδη και οριακή κατάσταση ανάγκης, η οποία όμως δεν μπορεί να επιλυθεί με το άρθρο 25 Π.Κ..

Κατά το άρθρο αυτό, «δεν είναι άδικη η πράξη που τελεί κάποιος, για να αποτρέψει παρόντα και αναπότρεπτο με άλλα μέσα κίνδυνο, ο οποίος απειλεί το πρόσωπο ή την περιουσία του ίδιου ή κάποιο άλλου χωρίς δική του υπαιτιότητα, αν η βλάβη που προκλήθηκε στον άλλο είναι σημαντικά κατώτερη κατά το είδος και τη σπουδαιότητα από τη βλάβη που απειλήθηκε».

Απαιτείται, συνεπώς, για την εφαρμογή του άρθρου αυτού η ύπαρξη σημαντικής ποιοτικής και ποσοτικής διαφοράς («κατά το είδος και τη σπουδαιότητα») μεταξύ προκαλούμενης και αποτρεπόμενης βλάβης, στοιχείο που δεν συντρέχει εν προκειμένω.

Έχει δε υποστηριχθεί ότι σε συγκρουσιακές καταστάσεις, όπως και αν αποφασίσει ο πράττων, είτε δηλαδή συμμορφωθεί προς ένα από τα ισοδύναμα καθήκοντα είτε αδρανήσει εντελώς, πράττει πάντα άδικα, και μόνο ο καταλογισμός του μπορεί να επηρεασθεί. Η άποψη αυτή δεν είναι ορθή.

Αντιθέτως, επιβάλλεται να γίνει πριν από το στάδιο ελέγχου του καταλογισμού και δη στο επίπεδο του «άλλως δύνασθαι πράττειν», μια διαφορετική αξιολόγηση τόσο των απαιτήσεων του δικαίου από την πλευρά των κοινωνών όσο και του ρόλου του δικαίου ως παράγοντα με ρυθμιστική εξουσία.

Η κρατούσα στην ελληνική θεωρία άποψη είναι ότι η σύγκρουση καθηκόντων ενεργείας, ισοδύναμων μεταξύ τους, πρέπει να αντιμετωπίζεται ως λόγος άρσης του αδίκου.

Γενικά, ο ευρισκόμενος σε κατάσταση σύγκρουσης καθηκόντων ενέργειας δεν συμπεριφέρεται άδικα εφόσον εκπληρώνει το σοβαρότερο, το (έστω και κατά τι) βαρύτερο από αυτά.

Εν όψει της αυτονόητης φυσικοδικαιικής αρχής «impossibilium nulla est obligatio», αν ένα μόνο από τα περισσότερα μπορεί (και in concreto πρέπει!) να εκπληρωθεί, αυτό δεν μπορεί να είναι άλλο από το έστω και κατά τι βαρύτερο.

Αν, όμως, είναι όλα ισάξια, με δεδομένο πάντοτε ότι η αδράνεια απαγορεύεται και ότι το έστω ένα εκπληρώσιμο καθήκον οφείλει, όποιο και αν είναι αυτό, να εκπληρωθεί, το δίκαιο είναι από τα πράγματα υποχρεωμένο να δεχτεί ως επιτρεπτή και δίκαιη την όποια επιλογή, στην οποία θα προβεί ο φορέας των ισαξίων καθηκόντων.

Ο φορέας της σύγκρουσης, συνεπώς, κατά τα ανωτέρω, θα πρέπει να λύσει αυτό το «τραγικό ηθικό δίλημμα» αξιοποιώντας «τις πρακτικές δυνατότητες που έχει, ώστε να σώσει όσους μπορεί, ενώ τους άλλους, […] αναγκαστικά τους αφήνει στη μοίρα τους», χωρίς να αναμιγνύεται σ’ αυτή.

Όπως τονίζει ο Μαγκάκης, «αξιώνεται λοιπόν από αυτόν η πραγμάτωση των δυνατοτήτων παροχής βοήθειας που έχει, η οποία αποτελεί την κοινωνικά και επομένως και νομικά σωστή συμπεριφορά και δεν συνιστά σε καμιά κατεύθυνση άδικη πράξη».

Ο φορέας των συγκρουόμενων καθηκόντων συνεπώς δεν πράττει άδικα όταν εκπληροί το εν εξ αυτών και δη – κατά λογική αναγκαιότητα – το κατά την υποκειμενική του κρίση σπουδαιότερο, εφόσον η έννομη τάξη δεν προσδιορίζει ποιο είναι τούτο.

Πάντως, η συζήτηση στην ελληνική θεωρία φαίνεται να έχει πλέον μετατοπιστεί από το επίπεδο του «τραγικού ηθικού διλήμματος» στο επίπεδο της εσωτερικής λογικής των κανόνων δικαίου, δηλαδή στο επίπεδο αυτής ταύτης της κανονιστικότητας.

Ο εισηγητής αυτής της μετατόπισης, ο καθηγητής Χρίστος Μυλωνόπουλος, εστίασε το ενδιαφέρον του προβληματισμού του πρωτίστως στις επιταγές τις οποίες δια των κανόνων της, απευθύνει η έννομη τάξη στον αποδέκτη τους (Adressat), και όχι τόσο στο δίλημμα του φορέα των συγκρουομένων καθηκόντων.

Σύμφωνα με αυτή τη προσέγγιση, η έννομη τάξη δεν μπορεί να θέτει μη εκπληρώσιμους κανόνες δικαίου διότι στην περίπτωση αυτή οι εν λόγω κανόνες εμφανίζονται κανονιστικώς ασθενείς δηλαδή μη δεσμευτικοί για τον αποδέκτη τους.

Όπως χαρακτηριστικά αναφέρει ο Μυλωνόπουλος, «ένας κανόνας που θα αξίωνε να ισχύει ακόμη και όταν η τήρησή του είναι ανθρωπίνως αδύνατη, θα είχε τόση δεσμευτικότητα όση και ο κανόνας που θα απαγόρευε στους ανθρώπους να πεθαίνουν. Πράγματι, οι κανόνες δικαίου, εφόσον προστατεύουν τα έννομα αγαθά μέσω της ανθρώπινης συμπεριφοράς, μπορούν να ισχύσουν μόνον κατά το μέτρο που μπορούν να εφαρμοσθούν».

Συνεχίζει δε ο ίδιος λέγοντας ότι «παράλογοι κανόνες, που υπερβαίνουν τις ανθρώπινες δυνατότητες, π.χ. «απαγορεύεται το θνήσκειν», δεν δεσμεύουν ως κανόνες, αφού είναι απρόσφοροι για τη ρύθμιση της κοινωνικής ζωής. Και ναι μεν οι κανόνες της λογικής, βάσει των οποίων κρίνεται το έλλογο ή μη ενός κανόνα δικαίου δεν είναι αυτοί καθ΄εαυτούς κανόνες δικαίου, προηγούνται όμως αυτών λογικώς και χρονικώς, αποτελούν προϋπόθεση αυτών και κατά την ορθότερη άποψη υπόκεινται σε αναιρετικό έλεγχο για τη μη ορθή εφαρμογή ουσιαστικής ποινικής διάταξης».

Η ανωτέρω θέση του Μυλωνόπουλου αποτελεί κατά τη γνώμη μου την πιο στεγανή δογματικά λύση του σχετικού ζητήματος. Η αντιμετώπιση του ζητήματος της σύγκρουσης ισοδυνάμων καθηκόντων σωτηρίας ως λόγου άρσεως του αδίκου σχετίζεται αναπόδραστα με την κανονιστική ποιότητα της επιταγής που απευθύνει η Πολιτεία στον αποδέκτη της σύγκρουσης καθηκόντων. Επί συγκρούσεως ισοδυνάμων καθηκόντων σωτηρίας η επιταγή την οποία απευθύνει η Πολιτεία προς τον αποδέκτη της συγκρούσεως δεν είναι ο παραλογισμός «σώσε όλα τα αγαθά» αλλά «σώσε ένα από τα δύο» ή «σώσε όσα περισσότερα μπορείς».

Η ορθή επομένως κατανόηση της κανονιστικότητας συνεπάγεται, από δικαιική τουλάχιστον άποψη, την άρση του διλήμματος ακόμα και αν τούτο από ηθική άποψη θα μπορούσε κανείς να δεχθεί ότι παραμένει ισχυρό.

Συνεπώς, ο ιατρός που αξιοποιεί όλες τις πρακτικές δυνατότητες που έχει, ώστε να σώσει όσους μπορεί από τους ασθενείς που έχει κατατάξει στο κίτρινο ή στο κόκκινο χρώμα του πεπρωμένου, δεν πράττει αδίκως, ούτε είναι ποινικά υπόλογος για τον τυχόν θάνατο όσων δεν μπόρεσε να βοηθήσει.

*Η Άγκυ Σπ. Λιούρδη είναι Επίκουρη Καθηγήτρια Ποινικού Δικαίου στη Νομική Σχολή του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, όπου διδάσκει Ποινικό Δίκαιο, Ποινική Δικονομία, Δικαστική Ψυχολογία και Ψυχιατρική και Ιατρικό Δίκαιο. Έχει συμμετάσχει σε πολλά συνέδρια ποινικού δικαίου και ιατρικά στην Ελλάδα και στο εξωτερικό. Διδάσκει στο Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Ποινικού Δικαίου και Ποινικής Δικονομίας της Νομικής Σχολής ΕΚΠΑ, καθώς και της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Πατρών. Είναι μέλος της Διεθνούς Εταιρείας Ποινικού Δικαίου (SIDP), του ΔΣ της Ελληνικής Εταιρείας Εγκληματολογίας, της Ένωσης Ποινικολόγων, μέλος της Ελληνικής Εταιρίας Δικαιικής Μαιευτικής-Γυναικολογίας καθώς και ιδρυτικό μέλος της Ελληνικής Εταιρείας Δικαίου της Υγείας. Τέλος, είναι μέλος της συντακτικής επιτροπής του νομικού περιοδικού «ΠΟΙΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ». Έχει συγγράψει πολυάριθμα άρθρα στην ελληνική και τη γερμανική γλώσσα για διάφορα ζητήματα ποινικού δικαίου, ποινικής δικονομίας και ιατρικής ποινικής ευθύνης. Είναι Συνήγορος του φοιτητή για όλο το Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών.

Διαβάστε επίσης:

■ «Triage»: η διαλογή ασθενών σε πανδημίες και σοβαρές καταστάσεις έκτακτης ανάγκης (https://www.postmodern.gr/triage-i-dialogi-asthenon-se-pandimies-kai-so/)

■ «Triage – Διαλογή» (https://www.fire.gr/?p=2866)

Αγωνία των Ελλήνων γιατρών να μη χρειαστεί να επιλέξουν ποιοι θα νοσηλευτούν και ποιοι όχι

«Στην Ελλάδα ειδικότερα είναι ευκαιρία να καλύψουμε τις ανάγκες του ΕΣΥ, τόσο σε ανθρώπινο δυναμικό, όσο και σε εξοπλισμό» αναφέρει χαρακτηριστικά η Μηλίτσα Μπιτζάνη, πνευμονολόγος- εντατικολόγος και συντονίστρια Διευθύντρια Α’ ΜΕΘ στο Νοσοκομείο «Γ. Παπανικολάου».

Η μεγαλύτερη αγωνία που έχουν αυτή τη στιγμή οι γιατροί που μάχονται με τον κορωνοϊό είναι το ενδεχόμενο να φτάσουν στο σημείο να επιλέξουν αυτόν που θα νοσηλευτεί, αφήνοντας κάποιον άλλο ή άλλους χωρίς την απαιτούμενη βοήθεια. Να γίνουν αυτοί που θα αποφασίσουν για τη ζωή ή τον θάνατο συνανθρώπων τους.

Μοιάζει με σενάριο ταινίας θρίλερ, αλλά δεν είναι.

«Οι συνάδελφοι σε χώρες που βρίσκονται στο επίκεντρο της πανδημίας του κορωνοϊού βρέθηκαν μπροστά σε τεράστια ηθικά διλήμματα», δηλώνει στο ΑΠΕ-ΜΠΕ η Μηλίτσα Μπιτζάνη, μέλος της Ελληνικής Εταιρίας Εντατικής Θεραπείας (ΕΕΕΘ), πνευμονολόγος- εντατικολόγος, συντονίστρια Διευθύντρια Α΄ ΜΕΘ στο Νοσοκομείο «Γ. Παπανικολάου».

«Καθώς ο αριθμός των κρουσμάτων αυξανόταν ραγδαία», συνεχίζει, «αυξανόταν και ο αριθμός των ασθενών που χρειάζονταν να υποστηριχθούν με τον προηγμένο τεχνολογικό εξοπλισμό των ΜΕΘ. Γρήγορα όμως οι ανάγκες των ασθενών ξεπέρασαν τις δυνατότητες των διαφόρων συστημάτων υγείας έστω και εάν αυτά ενισχύονταν συνεχώς. Οι γιατροί στην Ιταλία και την Ισπανία χρειάστηκε να πάρουν σκληρές αποφάσεις. Να επιλέξουν ποιοι ασθενείς θα υποστηριχθούν με μηχανικό αερισμό και ποιοι όχι.

Σε πολλές περιπτώσεις επιλέχθηκε ποιοι ασθενείς θα νοσηλευτούν στο νοσοκομείο και ποιοι όχι. Ουσιαστικά εφαρμόσθηκε το πρωτόκολλο της Ιατρικής των μαζικών καταστροφών, σύμφωνα με το οποίο, δίνεται βαρύτητα στους ασθενείς που έχουν περισσότερες πιθανότητες να επιβιώσουν και περισσότερα χρόνια να ζήσουν, εφόσον επιβιώσουν.

Το πόσο σκληρή είναι αυτή η απόφαση και πόσο κυριολεκτικά καταρρακώνει τον γιατρό νομίζω έχει γίνει κατανοητό, αφού έχει αναφερθεί με κάθε τρόπο και σε όλους τους τόνους, τόσο από τους γιατρούς και τους νοσηλευτές, όσο και από τις επιστημονικές ενώσεις που έχουν εκδώσει σχετικές οδηγίες, προκειμένου να άρουν από τους ώμους των σκληρά δοκιμαζόμενων γιατρών το βάρος της απόφασης».

Οι ΜΕΘ ως γνωστόν, σημειώνει η κ. Μπιτζάνη, είναι ειδικά διαμορφωμένοι χώροι στους οποίους χρησιμοποιούνται αναπνευστήρες και διάφορα άλλα συστήματα υποστήριξης της αναπνοής και όχι μόνο των ασθενών.

Σε μια εποχή με τόση μεγάλη ζήτηση παγκοσμίως, όμως, τα εργοστάσια παραγωγής των συσκευών αυτών αδυνατούν να καλύψουν τις αυξημένες ανάγκες.

«Έτσι, φαίνεται ότι τα χρήματα δεν αρκούν για να λύσουν το πρόβλημα άμεσα, εξοπλίζοντας νέες κλίνες ΜΕΘ. Ο γιατρός προσπαθεί να σώσει τους ασθενείς και μάχεται να υπερνικήσει το αδύνατο. Αυτό που αναγκάζεται, λόγω των συνθηκών, να κάνει είναι αντίθετο από τη φύση του. Το μεγαλύτερο άγχος που βιώνουν οι γιατροί τη στιγμή αυτή, εάν εξαιρέσει κανείς το φόβο για τη ζωή τους, είναι το να βρεθούν αντιμέτωποι με τέτοια διλήμματα. Ας ελπίσουμε στη χώρα μας τα μέτρα να αποδώσουν και να μη χρειασθεί να πάρουμε τέτοιες αποφάσεις».

Για το κατά πόσο η ελπίδα να αποφευχθούν στην χώρα μας τραγικές καταστάσεις που ζει η γειτονική μας Ιταλία και η Ισπανία, μπορεί να είναι βάσιμη, η κ. Μπιτζάνη, μας λέει ότι έχει γίνει μεγάλη προσπάθεια σε όλα τα νοσοκομεία να εξασφαλισθούν κλίνες που να μπορούν να δεχθούν άμεσα ασθενείς με «covid-19».

Έχουν κλείσει κλινικές και έχουν κενωθεί πτέρυγες. Το ίδιο έχει γίνει και με τις ΜΕΘ. Κάποιες έχουν χαρακτηρισθεί μόνο για «covid-19», σε όλες όμως λαμβάνεται μέριμνα να λειτουργήσουν με περισσότερες κλίνες και ενδεχομένως να μετατραπούν σε ΜΕΘ «covid-19».

To πόσο αυτά τα μέτρα θα αποδειχθούν επαρκή θα εξαρτηθεί από το μέγεθος της επιδημίας και αυτό δεν μπορεί να το προβλέψει κανείς, υπογραμμίζει η κ. Μπιτζάνη.

Σχετικά με το υγειονομικό υλικό και κυρίως τα προστατευτικά μέσα αναφέρει ότι «υπάρχουν ελλείψεις που επιτείνονται και από το γεγονός ότι χρησιμοποιούνται – λόγω του φόβου- και από εργαζόμενους που δεν τα χρειάζονται».

Συντονισμός σε παγκόσμιο επίπεδο των συστημάτων υγείας

Όπως αναφέρει στο ΑΠΕ-ΜΠΕ η κ. Μπιτζάνη, «αν κάτι φάνηκε ξεκάθαρα σε αυτή την κρίση είναι ότι κανένα εθνικό σύστημα υγείας δεν μπορεί μόνο του να ανταπεξέλθει μίας τέτοιας κρίσης. Οπως φάνηκε, καμία χώρα, πλην ίσως της Κίνας, δεν ήταν αυτάρκης σε υγειονομικό υλικό και τεχνολογικό εξοπλισμό και σε κάποιες περιπτώσεις σε ανθρώπινο δυναμικό. Το πρόβλημα με τις φτωχές χώρες είναι ακόμη τραγικότερο».

Υπογραμμίζει «την επιτακτική ανάγκη να υπάρχει σε παγκόσμιο επίπεδο ένας συντονισμός των διαφόρων συστημάτων υγείας και της εξασφάλισης και διάθεσης υγειονομικού εξοπλισμού, φαρμάκων και τεχνολογικού εξοπλισμού.

Όλοι πρέπει να καταλάβουμε ότι καμία χώρα, όσο καλό και να είναι το σύστημα υγείας της, δεν μπορεί να είναι ασφαλής όταν δεν εξασφαλίζεται το “minimum” της υγείας του υπόλοιπου κόσμου.

Στην Ελλάδα ειδικότερα είναι ευκαιρία να καλύψουμε τις ανάγκες του ΕΣΥ, τόσο σε ανθρώπινο δυναμικό, όσο και σε εξοπλισμό, να εκμεταλλευτούμε στο έπακρο τις δυνατότητες που μας παρέχει το διαδίκτυο στην επικοινωνία, να κάνουμε τα νοσοκομεία μας «έξυπνα» και πιο φιλικά για τον ασθενή».

AΔΑΜΑΣΤΟΣ ΝΕΑ

Με πληροφορίες από: athamastos.blogspot.gr – antenna.gr – fire.gr – kathimerini.gr – newsbeast.gr – protothema.gr (ΑΠΕ – ΜΠΕ)

https://athamastos.blogspot.com/2020/03/blog-post_31.html

www.nikosxeiladakis.gr

Αξιολογήστε Το

Facebooktwitterlinkedinmail
Loading...

Μπορεί να σας αρέσει...

Αφήστε μια απάντηση

Η ηλ. διεύθυνση σας δεν δημοσιεύεται. Τα υποχρεωτικά πεδία σημειώνονται με *